A cirurgia para redução do estômago (gastroplastia), conhecida como "bariátrica", indicada para o tratamento de obesidade mórbida, é procedimento essencial à sobrevida do segurado, sendo ilegítima a negativa de cobertura das despesas médicas pelo plano de saúde.
O Superior Tribunal de Justiça - STJ e os demais Tribunais brasileiros são congruentes em entender que a Cirurgia de Redução de Estômago (Gastroplastia) é indispensável à seguridade da vida em pacientes com Obesidade Mórbida. A negativa do Plano de Saúde ou do Sistema Único de Saúde -SUS é ilegal e deve ser recriminada, mesmo em caso de doença pré-existente, além da possibilidade de cometer danos morais ao paciente e ter que indenizá-lo.
Com a ajuda de um Advogado, o paciente pode entrar com ações judiciais, como um Pedido Liminar em Ação de Obrigação de Fazer, para poder obrigar o Plano de Saúde ou SUS a custearem a cirurgia de Gastroplastia para assegurar a integridade do Direito à Saude.
Veja alguns Julgamentos abaixo:
RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. FINALIDADE TERAPÊUTICA. NECESSIDADE PARA A PRESERVAÇÃO DA VIDA DA PACIENTE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA SECURITÁRIA. INTERPRETAÇÃO DOS CONTRATOS DE ADESÃO. 1. A gastroplastia, indicada para o tratamento da obesidade mórbida, bem como de outras doenças dela derivadas, constitui cirurgia essencial à preservação da vida e da saúde do paciente segurado, não se confundindo com simples tratamento para emagrecimento. 2. Abusividade da negativa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica necessária à garantia da própria sobrevivência do segurado. 3. Interpretação das cláusulas dos contratos de adesão da forma mais favorável ao consumidor . 4. Inteligência do enunciado normativo do art. 47 do CDC . 5. Doutrina e jurisprudência do STJ acerca do tema. 6. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. (STJ - REsp 1249701/SC, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2012, DJe 10/12/2012)
Da mesma forma, o plano de saúde é obrigado a custear cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica?
A resposta é SIM!! Na maioria das cirurgias de gastroplastia, o paciente fica com excesso de pele após a redução brusca da gordura e perda de peso, que pode ocasionar inúmeros malefícios para o paciente, não só de natureza estética, mas psicológicas e fisiológicas.
A cirurgia plástica, em situações como essas, não tem somente natureza de fins estéticos, mas reparadora e funcional e é parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida e, para o STJ, significa o "restabelecimento integral da saúde do paciente", a exemplo de alguns julgamentos colados abaixo:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA COBERTURA – CIRURGIA BARIÁTRICA - DANO MORAL – Negativa de cobertura de cirurgia bariátrica sob a alegação de ausência de atendimento às diretrizes estabelecidas pela ANS – Alegação da ré de ausência de tratamento clínico ao menos por dois anos, e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos – Exigência que não se justifica, diante da necessidade e indicação médica para a cirurgia - Suficiência do relatório do cirurgião que acompanha o tratamento da autora – Preenchimento dos requisitos descritos na resolução normativa, notadamente o IMC mínimo de 35 Kg/m² (autora possui IMC=38 Kg/m²), tendo como doenças associadas depressão, DRGE, dislipidemia e esteatose hepática – Abusividade da negativa - Afronta ao art. 51, inciso IV do CDC e Súmula nº 102 do TJ/SP - Dano moral configurado ante a negativa injustificada e abusiva – Situação de aflição e sofrimento - Momento de preocupação com a saúde, já sofrendo com comorbidades - Indenização fixada em R$ 10.000,00 que é bastante razoável a reprimir o ato, sem aviltar ou implicar em enriquecimento a quem a recebe – Sentença reformada para acolher o pedido de indenização por danos morais, com a condenação da ré ao pagamento dos honorários advocatícios sucumbenciais em 15% do valor atualizado da condenação - RECURSO PROVIDO. (TJ-SP 10108839720168260011 SP - Relator: Angela Lopes, Data de Julgamento: 29/08/2017, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/08/2017)
RECURSO INOMINADO - DIREITO À SAÚDE - PLANO DE SAÚDE - PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA - EXCESSO DE PELE - OBESIDADE - NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO - NATUREZA E FINALIDADE - CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL - COBERTURA - OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO - TEMA 1069 DO STJ - DANO MORAL CONFIGURADO - PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO. 1. A Tese firmada pelo Tema 1069/STJ, define a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, decorrente do tratamento da obesidade mórbida, ainda estabelece, que em caso de dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter estético, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica formada para dirimir a divergência técnico assistencial. 2. Nas ações de saúde em que se pleiteia a cobertura do plano de saúde para procedimentos pós-cirurgia bariátrica, deve ser observada a tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no REsps 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, julgados em 19/09/2023. 3. As diretrizes estipuladas pela Agência Nacional de Saúde - ANS não têm o condão de se sobrepor ao laudo médico emitido pelo especialista que acompanha o quadro clínico da paciente, mormente quando o procedimento indicado se mostra indispensável para o restabelecimento integral da sua saúde e bem-estar, de modo que incumbe à operadora do plano de saúde cobrir os custos do procedimento, sendo descabida, portanto, a negativa da cobertura. 4. Na hipótese, a recorrente experimentou prejuízos extrapatrimoniais com a negativa da operadora do plano de saúde para realizar as cirurgias plásticas reparadoras, sobretudo porque agravou o estado de sua saúde mental, já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo configurado a indenização por danos morais. 5. Na fixação do quantum indenizatório, deve ser observada a gravidade das lesões e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade com a finalidade reparatória." (TJ-MG 5031901-88.2020.8.13.0024, Relator: LUZIENE MEDEIROS DO NASCIMENTO BARBOSA LIMA, Data de Publicação: 19/12/2023)
Nesse sentido, o cidadão deve ter seu direito à Saúde garantido, seja pela rede particular plano de saúde ou pelo SUS. Nosso escritório pode lhe ajudar!
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