Em julgamento ocorrido no dia 29.09.2023, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo confirmou a condenação do Plano de Saúde AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.. a pagar indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de Danos Morais a paciente cuja cirurgia reparadora pós redução de estômago (Gastroplastia/Bariátrica) ter sido negada indevidamente.
Nesse julgamento, tratava-se de uma Ação de Obrigação de Fazer cumulada com indenização por danos morais relacionada à cobertura de cirurgias reparadoras após uma cirurgia bariátrica.
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo - TJSP, confirmando a Sentença de primeiro grau, determinou a cobertura dos procedimentos cirúrgicos, uma vez que a empresa de plano de saúde ré não comprovou a natureza estética dos procedimentos, considerando que eles eram complementares à cirurgia bariátrica anterior.
A negativa da cobertura foi considerada abusiva, pois não havia previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que justificasse a recusa. Foi mencionada a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98 para permitir a cobertura de tratamentos e procedimentos com eficácia cientificamente comprovada, mesmo que não estejam no rol da ANS. A ré reconheceu a inclusão de alguns dos procedimentos cirúrgicos no rol da ANS.
Quanto aos danos morais, o TJSP considerou-os presentes ("in re ipsa") e fixou a indenização em R$ 10.000,00, em sintonia com o art. 944 do Código Civil e com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
Esse julgamento foi proferido pela 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) em 29.09.2023, no processo de apelação nº AC1012146-35.2019.8.26.0020.
No mesmo sentido são outros julgamentos:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – DANOS MORAIS - NEGATIVA DE COBERTURA – CIRURGIAS PÓS -BARIÁTRICA – Autora que objetiva condenação da ré, operadora de saúde, a custear as cirurgias plásticas reparadoras, decorrentes de anterior cirurgia bariátrica, indicadas no relatório médico, além de condenação por indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 – Sentença de parcial procedência – Apela a autora – Provimento – Dano moral configurado, não podendo ser considerada como mero aborrecimento ou mero descumprimento contratual a recusa da operadora de dar cobertura aos procedimentos indicados pelo cirurgião plástico sob a alegação de se tratarem de procedimentos estéticos - Autora que já sofria com sentimento de insatisfação e de baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do seu corpo consequente da cirurgia bariátrica – Indenização por danos morais que é devida - Sentença reformada apenas nesse tocante – Sucumbência a encargo da ré - RECURSO PROVIDO. (TJ-SP - AC: 10027013220198260007 São Paulo, Relator: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 10/11/2023, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/11/2023)
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA DE MAMAS, APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA. TEMA 1069 DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. Pretensão autoral de autorização do plano de saúde para cirurgia reparadora de mamas, após cirurgia bariátrica. Sentença de improcedência. Apelo autoral. Falha na prestação do serviço incontroversa. Questão definida no tema 1069 do STJ. Autora que perdeu 43 quilos, após a cirurgia bariátrica. Dano moral configurado. Verba que se fixa em R$ 5.000,00, eis que a negativa de procedimento é fator de intenso sofrimento. Recurso provido. (TJ-RJ - APL: 08042028020228190205 202300106109, Relator: Des(a). NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 19/10/2023, VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/10/2023)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SÁUDE. RECUSA EM AUTORIZAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE REDUÇÃO DE ESTÔMAGO, INDICADO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. ABUSIVIDADE. INFRINGÊNCIA DO CDC. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. - Parte autora que objetiva que a ré autorize a realização de cirurgia de redução de estômago, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 25.000,00 - Sentença que jugou procedentes os pedidos inicias, condenando a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 7.000,00 - Parte autora que se desincumbiu de comprovar a necessidade da intervenção cirúrgica, através dos pareceres emitidos por equipe multidisciplinar, recomendando ser o procedimento de redução de estômago, o tratamento mais adequado à paciente - Parte que, por sua vez, que não comprovou suas alegações, de que a doença da autora é preexistente e que a cirurgia bariátrica não se constitui como procedimento urgente, devendo a autora aguardar o transcurso do prazo de carência - Parte ré que não acostou aos autos quaisquer exames médicos prévios à contratação do plano de saúde pela autora, e sequer o questionário da declaração de saúde; e tampouco demonstrou a má-fé da consumidora - Ausência de laudos médicos demonstrando que a realização da cirurgia fosse de caráter de emergência, todavia, não logrou êxito a empresa ré em comprovar que o plano de saúde da autora se encontrasse em período de carência ou que o procedimento não fosse coberto pelo plano de saúde contratado, visto que não consta dos autos nem mesmo o contrato celebrado entre as partes - Inaceitável a recusa da ré em autorizar o procedimento cirúrgico de redução de estômago, sendo certo que, consoante entendimento consolidado, cabe ao médico a escolha do procedimento mais adequado a ser empregado no tratamento de seu paciente. Esta é, inclusive, a orientação firmada no enunciado nº 211, da Súmula do E. Tribunal de Justiça - Conduta abusiva da ré devidamente comprovada nos autos - Dano moral que está no próprio fato que o ensejou, diante do sofrimento e angústia experimentados pela autora, devendo ser ressarcida. Quantum indenizatório adequadamente fixado em R$ 7.000,00. SENTENÇA MANTIDA. NEGATIVA DE PROVIMENTO AO RECURSO DA PARTE RÉ." (TJ-RJ - APL: 00388099520168190001, Relator: Des(a). TEREZA CRISTINA SOBRAL BITTENCOURT SAMPAIO, Data de Julgamento: 05/02/2020, VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 2020-02-10)
Entre em contato conosco:
Comments